由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸汽、热金属等等。由电、化学物质所致的损伤，也属于烧伤范畴。

那么，当我们收治到烧伤烫伤的孩子，其处理原则是什么呢？

这是接诊医生最先要做的。伤情判断最基本的要求是估算烧伤面积和深度，并以此来分度。

烧伤面积的估算：

为便于记忆，按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成%的体表面积，即头颈部=1×9%；躯干=3×9%；两上肢=2×9%；双下肢=5×9%；+1%，共为11×9%+1%。（下图是中国新九分法）

儿童头大，下肢小，可按下法计算：

头颈部面积=[9+(12-年龄）]%

双下肢面积=[46-(12-年龄）]%。

或者应用手掌法，即不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。

采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°（焦痂）。

Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮颗粒层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1~2周内愈合，一般不留疤痕，多数有色素沉着。

深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮深层，但仍留有部分真皮。临床表现为：局部肿胀，水疱较小。疱皮脱落后，基地暗红或红白相间，渗出较少，感觉迟钝。愈合时间：3~5周可愈合，部分创面需手术治疗。遗留程度不等的疤痕。

Ⅲ°烧伤（焦痂性烧伤）：伤及皮肤全层，甚至深达皮下组织。临床表现为局部颜色苍白，焦黄，硬如皮草，可见粗大的栓塞血管网，知觉丧失。创面修复需手术愈合，遗留疤痕，且可能影响周围关节的运动功能。

1.轻度烧伤：烧伤烫伤总面积在10%以下的Ⅱ°烧伤；

2.中度烧伤：烧伤面积占小儿总面积的11~20%，Ⅲ°烧伤在5%以下，或Ⅱ°烧伤在头面部、手足、会阴部。

3.重度烧伤：烧伤面积占小儿总面积的21~50%，Ⅲ°烧伤在5%~15%或面积不到20%，但全身病情较重，伴有骨折、肾功能衰竭、休克或呼吸道、面部等特殊部位烧伤。

4.特重烧伤：烧伤总面积为50%以上，Ⅲ°烧伤在15%以上，或已有严重并发症。

组织损害层次见下图：

根据烧伤的病理变化，可分为三个阶段：

第一阶段休克期：

此阶段从受伤开始到伤后二天。由于烧伤使局部毛细血管扩张，通透性增加，大量血浆样液体，自血管内渗到组织间隙或从创面上渗出，而引起血液浓缩，使有效循环量减低，另外有疼痛刺激则常容易发生休克。液体从血管内渗出的速度，以伤后6~8小时最快，36~48小时达最高峰。烧伤严重程度决定休克出现早晚，严重灼伤在伤后2小时内即可出现休克，因此必须抓紧治疗。

早期患儿常因疼痛而哭闹，以后转为安静，个别的嗜睡，严重者有昏迷。数小时后又转为烦躁、口渴、谵妄、惊厥等症状。病情严重者可见四肢冷，面色苍白，口周发绀，口唇指甲压后颜色反应消失，甚至皮肤呈花斑样改变。血压、脉搏由低弱而至触不清、心率可增快，呼吸急促，尿量减少或无尿等严重休克表现。烧伤创面可有水肿及大量的渗出，尤其头面部烧伤肿胀尤为严重。同时可有低钠与酸中毒表现。

第二阶段水肿回收期或毒血症期：

从伤后2~3天开始到5~8天，此阶段的特点是皮下组织水肿逐渐吸收，尿量增加，由于烧伤后创面大量坏死毒素被吸收，可出现毒血症现象，各脏器受细菌毒素的影响，引起脏器损坏和胃肠道应激性溃疡的发生。

临床上当有败血症时常先表现为寒战、高热，其次可有抽搐，烦躁不安，有时有腹胀、腹泻、尿少或无尿。创面可有水肿，渗液增加，肉芽组织崩溃，焦痂湿润变色，创面迟迟不结痂。化验白细胞升高或降低，以及出现中毒颗粒，或有找不到原因的血钠升高及下降等症状。尤其应注意阴性杆菌的感染所致脓毒症，此时常出现体温低，白细胞减少、精神不振、血压低、脉增快等现象。当临床上怀疑有败血症，应及时做血培养基测定抗生素敏感试验。

第三阶段焦痂分离脱落期：

伤后5~8天开始到痊愈为止。此期时间最长，创面有愈合，焦痂脱落等变化，此期并发症最多如肺炎、尿路感染、营养不良、贫血等，对此病必须给予应有的重视，方可收到良好的效果。

严重烧伤损耗大量蛋白质，出现低蛋白血症，贫血和低钾血症。

严重烧伤感染可引起急性多器官功能障碍，甚至衰竭，表现为

肺、心、肾、肝、脑等损害，尤其是肾功能衰竭多见。在多系统器官功能衰竭时，体液免疫及细胞免疫再次受损，加剧免疫功能的缺陷，感染易扩散可致死亡。

1.急救：

迅速远离热源，如火焰烧伤者应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或是用冷水浸湿身体，灭火降温；热液烫伤者立即脱去被热液浸湿的衣物，酸碱烧伤者应立即用大量清水冲洗。石灰粉烧伤者应先去掉粉后再用清水冲洗，避免石灰遇水产热而加重烧伤。此后一定用清洁的褥单、毛巾、衣服包好，在避免创面辗挫及全身保温的情况下急速送往救治单位，创面表面切记乱用一些例如：面酱、棉花灰、牙粉等外涂，以免增加创面的感染机会。防治和清除外源性污染。忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道。也要避免双手扑打火焰，造成重要功能的双手烧伤。热液浸渍的衣裤，可以冷水冲淋后剪开取下，强力剥脱易撕脱水疱皮。小面积烧伤立即用冷水连续冲洗或浸泡，既可减痛，又可带走余热。

呼吸道烧伤有梗阻时应立即行气管插管，保持呼吸道通畅。

当有外伤合并出血时，根据受伤器官及部位给予相应的止血措施。有骨折应给予固定。如有休克可在输液情况下进行护送。

2.防治低血容量性休克。

烧伤休克可危及生命。液体治疗及时、正确有利于使病人渡过休克期，而休克期是否以平稳状态渡过至关重要。

烧伤休克的发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者，休克发生越早越重。

烧伤休克的临床表现为：

①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低钝；

②血压的表现：早期脉压变小，随后为血压下降；

③呼吸浅、快；

④尿量减少是低血容量性休克的一个重要标志；

⑤口渴难忍；

⑥烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现；

⑦周边静脉充盈不良、肢端凉；

⑧血常规，红细胞压积升高，低血钠、低蛋白、酸中毒。

3.预防局部和全身性感染：

烧伤感染的主要致病菌是革兰氏阴性杆菌，对大面积严重烧伤特别是休克期不稳定者，其早期爆发全身性感染的几率很高，早期应用兼顾革兰氏阴性杆菌和革兰染色阳性球菌的抗生素是有指征的，但渡过5~7天的危险期后，即应考虑停药。可应用三代头孢，待细菌学培养结果报告后，再予调整。

需要注意的是：感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常，因烧伤创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而可能导致体内菌群失调或二重感染（如真菌感染）。

4.一般处理：

轻度：主要是处理创面和防止局部感染，并可使用少量镇静药和口服补液补充丢失的液体。可用京万红烫伤膏外用。

中度：引起全身反应较大和并发症较多，需要局部治疗和全身治疗并重。要积极防治低血容量性休克（特别是伤后24~48小时内）和感染。

重度：首先建立静脉输液通道，留置导尿监测每小时尿量，血常规，尿常规，肝肾功能、电解质等。

1）早期补液；

伤后第一个24小时的补液：

前8小时应输给总液量的1/2,其余1/2在16小时中平均分配。

补液范围：

①1岁以内婴儿，烧伤面积大于10%；

②1岁以上小儿，烧伤面积大于15%。

补液量：

＜2岁的婴儿所需的胶体和晶体为：烧伤面积（%）×体重（kg）×2ml；

＞2岁以上的小儿所需的胶体和晶体为：烧伤面积（%）×体重（kg）×1.75ml；

日需量的补充或可按公斤体重计算补充：

第一个10kgml/（kg*d）

第二个10kg50ml/（kg*d）

第三个10kg20ml/（kg*d）

计算出日需要量用5%或10%葡萄糖溶液，一般Ⅱ度烧伤后水肿趋势严重，可以不给日需要量中的钠。

伤后第二个24小时补液量：

晶体、胶体按第一个24小时之半量补给。日需要量同第一个24小时。

例如：患儿1岁，9kg，深Ⅱ°烧伤，总面积50%。

第一个24小时补液量为：

晶胶体量=50（烧伤面积百分率）×9（体重）×2ml=ml

水分（日需量）=×9=ml

其中：生理盐水ml；胶体ml；5%或10%葡萄糖溶液ml；

2）补液中的注意事项：

①在第一个24小时内，前8小时应输给总液量的1/2,其余1/2在16小时中平均分配。第二个24小时全部补液量用输液泵匀速的输入。

②胶体与晶体的比例，可视病情、体质状况酌情掌握，一般为1:1，如伤情严重，体质差者，胶体比例可适当增大，1岁以下婴儿烧伤后24小时内所需晶体液，因婴儿对电解质尤其是钠的排泄能力较成人为低，则只给计算量的1/2。

③补液时各种胶体必须交替地按规定时间输入，不应在短时间内用单一种液体大量输入。

④患儿早期有躁动不安，常为血容量不足表现，不应给镇静药，应检查补液是否充分，晶胶比例是否合适。

⑤补液应以静脉口服二者结合；

⑥烧伤后48小时内不给钾。

⑦补液合适的临床表现：神志清楚，两眼有精神，安静无烦躁；头皮静脉毛细血管充盈良好，肢端温暖，足背动脉搏动有力；

⑧尿量根据不同年龄组保持最低要求量15ml/h以上，婴幼儿为10ml/h，尿比重保持在1.~1.之间，遇有血红蛋白尿或肌红蛋白尿，应适当增加尿量并碱化尿液。

⑨血容量补足后仍有少尿或无尿，提示肾功能障碍，可用利尿剂解除肾血管痉挛或用20%甘露醇，25%山梨醇，每次0.5~1g/kg，15分钟快速滴完。

⑩鉴于烧伤烫伤后毛细血管通透性增加最为急剧，为了避免输入的血浆积聚于组织间隙，也有主张可将其保留至伤后16小时开始输入。特别要避免一开始就输入大量的不含电解质的例如5%葡萄糖溶液，以免加重低钠血症，导致脑细胞的“水中毒”。幼儿对之反应特别明显，其临床表现为神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷甚至导致死亡。

3）抗休克；

烧伤休克可危及生命，液体及时、正确有利于使病人渡过休克期，而休克期是否以平稳状态渡过至关重要。

烧伤休克的临床表现为：

①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱；

②血压的变化：早期往往表现为脉压变小，随后为血压下降；

③呼吸浅、快；

④尿量减少是低血容量性休克的一个重要标志；

⑤口渴难忍；

⑥烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现；

⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，病人诉畏冷；

⑧血液化验，常出现血液浓缩（HCT升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒。

扩容量一般用20ml/kg，20~30分钟左右输入，随后需根据临床表现及尿量（不低于1ml/kg*h）随时调整输液的速度和成分。

4）纠正酸中毒：

避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中可适当增加1.25%的碳酸氢钠。

5）破伤风抗毒素IU，经皮试无过敏者可肌肉注射；

6）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，呼吸机辅助通气；

7）烦躁者镇静止痛；

5.创面处理：

1）清创术：应在无休克或休克纠正后进行，清创前应给予镇静、止痛，一般正确在伤后6~8小时内做完。清创前对大面积烧伤如有条件应做创面细菌培养及药敏实验。

清创时先剥去伤面周围的毛发及剪去除指甲，0.1%洗必泰溶液清洗创面，擦干后健康皮肤用75%酒精消毒，最后根据面积、深度、部位，污染程度，设备条件、季节决定下一步的处理方法。

2）包扎疗法：

适用于不合作的小儿，污染轻，清创彻底的四肢创面。

清创后创面外敷一薄层烧烫宁油膏纱布或抗生素油膏纱布，或紫草油纱布（即紫草八钱用香油或凡士林油ml炸后放少许冰片制成之纱布）。油纱布油质要少，不要妨碍创面引流，外敷较厚的无菌纱布及棉垫，由肢体远端开始适当的加压包扎。关节应置于功能位，手（足）指（趾）创面应分别用油纱布隔开包扎，指关节应微屈。当渗出较多，或有臭味时应随时换药，如Ⅱ度烧伤无发烧，渗出不严重，局部无臭味，应维持包扎10~14天左右，多能Ⅰ期愈合。

3）暴露或半暴露疗法：

适用于头、面部、会阴部烧伤，或污染较严重者，以及大面积深度烧伤，暴露疗法可使创面迅速干燥，表面很快成痂，既节约敷料，又便于观察和控制感染。

包扎疗法的创面一旦感染，可去除包扎敷料，用生理盐水冲洗，剪掉坏死的痂皮后，采用暴露疗法。或单层纱布覆盖半暴露疗法，可在纱布下愈合。

注意保暖、通风，每2~4小时翻身一次。大小便时注意保护好创面，防止污染。如有分泌物需随时更换纱布。

如无感染者，多在2~3周左右愈合。

4）湿敷疗法：

去掉包扎物，对已脱离坏死的痂皮，在不出血的原则下将坏死组织全部剪除，对未完全或未脱离痂皮应用生理盐水或0.1%呋喃西林溶液或0.1%雷夫奴尔液，将4~6层浸湿的纱布外敷伤面。为保持湿润，外部可用纱布包扎。经过湿敷，创面很快干净，再继续换药。

给予外用药物外敷，碘伏纱布湿敷，治疗1周后，已经有明显的好转，但躯干部皮肤仍未完全愈合。

这是治疗第10天的图

继续换药，局部湿敷，立被架保护皮肤，治疗第12天的图，皮肤创面已基本愈合

待全身大部分皮肤基本愈合后，改用小的烧伤包局部包扎。

本拟继续治疗，但家长因个人原因，签字出院。出院时患儿皮肤基本结痂，嘱出院后外用药涂擦，医院专科治疗。

长按







































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