ICAA-医院住院医师临床思维训练营第八期

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病例讨论系列-第41讲

本次主题

Topic：有口难开——一例口周重度瘢痕挛缩患儿的麻醉管理

Presenters：王怡（医院），成丹丹（医院）

ModeratorsGuests：李军（医院），朱正华（医院），侯武刚（医院），董海龙（医院），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）

病例介绍

基本信息：女性患儿，2岁2月，91cm，10kg

诊断：颜面部碱烧伤后小口畸形

拟行手术：颜面部烧伤瘢痕挛缩松解植皮修复术

主诉：化学烧伤致颜面部瘢痕挛缩畸形、唇部张口受限5月余

现病史：5月前患儿在家玩耍时，不慎经口服用工业氢氧化钠粉末，烧伤面部、颈部及腹部，伤处疼痛不适明显，随即医院对症治疗后伤处逐渐愈合，后患儿在家休养，烧伤创面逐渐瘢痕形成，增生瘢痕挛缩牵拉致使口部明显缩小，张口受限明显仅能进食流质饮食

既往史：

患儿面、颈部大块增生性瘫痕，口周瘢痕挛缩致使口部张口受限，张口度小于一横指

部分唇红消失

瘢痕表面呈红褐色、凸出皮面，表面不平，质地较硬，活动度差

术前评估

ASA分级：Ⅰ级

实验室检查及影像学检查均正常

心肺及肝肾功能无明显异常

气道评估：头颈活动无异常，张口度小于一横指

电子喉镜

鼻咽部粘膜光滑

会厌正常

双声带稍充血，声带活动度好，闭合尚可

双侧梨状窝粘膜光滑

童传耀教授提出的临床问题：

术前评估：说说在准备手术前访视的时候想到了哪些

1.烧伤史的调查

a.烧伤发生的时间，原因，具体化学物质接触方式，和腐蚀物的强度

b.烧伤的面积，程度，和损伤持续的时间（分钟，小时，数日，几周？）

c.受损伤的器官（口腔，食道，咽喉，气道，眼睛，头部和颈部，其他）

d.比较不同烧伤例如火，沸水，酸和碱烧伤的造成的临床病理及表现的特征

e.烧伤后治疗过程

i.当时的气道管理-需要气管插管吗，呼吸机的使用，时间

ii.需要气管切开？

iii.当时住院的时间，ICU的时间，是否需要机械通气？

iv.需要进行食道扩张手术吗？

v.烧伤以后多长时间开始进食？

vi.出院以后复查了吗，间隔多少时间，复查内容？

2.创伤后的生活，营养，和成长

a.与同龄小孩相比，她现在生活是一样的，还是需要特殊照顾，具体表现在哪里？能参与什么样的活动？能正常玩耍？

b.饮食是正常饮食还是软食，流

c.饮食时会呛咳吗？

d.放置过胃造漏管？

e.生长曲线与正常小孩比较，是标准的90，85，80，《50？

3.怎样评估这个小孩的心理发育成长/精神创伤？

a.能与其他小孩一起玩吗还是孤独

b.有正常的情绪表现,会笑吗？

c.是否有正常的心里状态，反映在那些行为？

d.怎么在手术前访视的时候与小孩建立信赖依靠的关系，你觉得是女医生还是男医生容易赢得这个小孩的接受？

4.是否存在烧伤后后遗症

a.说话、语音障碍

b.吞咽困难，进食呛咳（流体，固体食物）

c.慢性咳嗽，反复支气管炎、肺炎，经常需要抗菌素治疗

5.怎么来评估呼吸道

a.口咽解剖异常

b.喉部：说话发音正常吗

c.头颈：距离，活动度，与疤痕的关系

d.辅助检查：CT，MRI，钡剂吞咽食道造影，CXR

6.与家属（小孩的父母）谈话

a.怎么向小孩的家长解释你的呼吸道管理的方法

b.怎样说清楚手术后不能拔除气管道管需要呼吸机支持

c.怎么回答父母问之麻醉药对3岁以下小孩脑发育的影响的顾虑

7.术前与手术医生交流

a.手术的指征和目的

b.手术的具体方法，疤痕切除的部位和大小，是否需要植皮，对手术后张口的影响，从哪里取皮肤（大腿，下腹部，其它）？

c.大概的出血量

d.手术医生对气管导管的要求，经口还是经鼻，为什么？

e.大概的手术时间？

f.可能发生的手术并发症

g.手术后营养计划

8.手术前禁食

a.固体禁食时间

b.液体禁食时间

c.需要补充含糖的液体吗

手术中麻醉管理

1.这个病人应该是ASA评分几级？

2.小孩与父母分离困难

a.当你将小孩抱起来去手术室时，大哭着要妈妈，怎么办

b.可以给什么药物减轻这样的反应

c.存在有情感分离反应是好事还是不好？

3.没有静脉或不让打静脉？

a.小孩不让打静脉，有什么办法可以在麻醉诱导前建立静脉通路

b.两岁小孩大多在哪里找静脉？

c.可以考虑吸入诱导吗？

d.谈谈你是怎样进行吸入诱导的，技术关键-吸入麻醉药的选择，浓度，诱导速度，麻醉加深的临床表现、指征？

e.小孩不接受面罩怎么办？吸入诱导时是应该保持自发呼吸还是加压辅助呼吸，为什么？

4.气道管理

a.这是一个困难气道的病人吗，为什么，难在哪里？

b.怎样决定你的气道管理的方法，谈谈你的思路

c.经鼻插管，是清醒还是麻醉诱导以后？需要进行粘膜表面麻醉剂吗，用什么表面麻醉剂，怎样给药？需要给粘膜表面缩血管药吗？插管前需要进行鼻道的扩张吗？什么时候给肌松药？

d.具体描述怎样进行经鼻纤维支气管镜插管，纤维支气管镜大小的选择？解剖结构的辨认？气管导管深度的确认？ETT大小的选择？怎样来固定ETT？

e.假如纤维支气管镜插管发生了鼻腔喉部的出血，怎么办？

f.介绍一下你的备用的气道管理方法？

5.机械通气

a.通气模式的选择，容量通气还是压力通气，为什么？

b.怎么确认有效通气，需要测动脉血气吗？

c.对两岁小儿怎样进行肺保护性通气，有必要吗？（FiO2，CO2，氧饱和度）

d.是用小儿专用麻醉机和呼吸环路，还是成人的，这两者之间有差异吗？

6.手术中的管理

a.液体补充：原则和量的计算，有必要给含糖的液体吗？

b.怎样精确的估计手术失血量：纱布，棉垫，其它，输血指征

c.保温：两岁小孩的手术中体温的散发与成人不同之处？手术床加温毯有效吗？与体表覆盖（充气型叫温毯）相比，那个更有效，为什么？

d.手术中是怎样监测这小孩的体温？什么是深部体温监测,为什么？

e.肌松监测，有必要吗？谈谈是怎样监测的？肌松药的选择，为什么？

f.手术中监测麻醉深度了吗，为什么？

g.手术中怎样进行有效镇痛？

7.是什么原因导致在手术结束时决定不拔管，是否手术前就决定了？

手术后管理和回顾

1.这个病人手术后在ICU是由小儿监护医生还是麻醉监护医生管理，会有差别吗？

2.病人在ICU的机械通气与手术室麻醉期间的通气有什么不同之处？

3.术后镇痛的方法选择，你认为用的是什么？

4.介绍这个病人手术后拔管的过程和体会

5.手术后营养治疗计划，鼻胃管，胃造瘘，X-ray下放置空肠营养管，全凭静脉营养?

6.请总结一下这个病人的麻醉管理中的三个你认为重要的体会

完整录像回放

ICAA-医院住院医师临床思维训练营

第一期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第一期

第二期（一）：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第二期（一）

第二期（二）ICAA-医院住院医师临床思维训练营第二期（二）

第三期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第三期

第四期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第四期

第五期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第五期

第六期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第六期

第七期：ICAA-医院住院医师临床思维训练营第七期

“无需担心，你不会越学越少，只会越学越多”

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