浅析烧伤ICD10编码

时间:2020-8-8来源:本站原创作者:佚名 点击:

医院病案室沙亮

引言

烧伤一般指热力,如热液(热水,热油,热汤),火焰,炽热金属,蒸汽和高温气体等所导致的组织损伤,主要是皮肤的损害。严重者可伤及皮下组织,肌肉,骨骼,关节,神经,血管,甚至内脏。由电能,化学物质,放射线,微波等所致的组织损害与热力引起的一般物理变化。

一.正确书写烧伤的临床诊断有助于准确的编码。烧伤的临床诊断应包括(1)烧伤的诊断(2)烧伤的并发症诊断(3)其它并存的诊断。因此,首页疾病临床诊断编码和操作编码的正确率及主要主要诊断和主要操作的选择正确与否,势必影响医疗质量的统计和相关资料的检索。

1.1,烧伤的深度

Ⅰ度烧伤:损伤最轻,烧伤皮肤发红,疼痛,明显触痛,有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白,但没有水泡。3-5天愈合,不留瘢痕。

Ⅱ度烧伤:损伤较深,皮肤水疱。水疱底部呈红色或白色,充满了清澈,粘稠的液体,触感敏感,压迫时变白。浅Ⅱ度:伤及表皮的生发层和真皮浅层。薄壁水疱,基地潮红,疼痛剧烈。愈合不留瘢痕,多留色素沉着。深Ⅱ度:伤及真皮层。壁厚水疱,基底苍白与潮红相间,痛觉迟钝。愈合留有瘢痕。

Ⅲ度烧伤:损伤最深。烧伤表面可以发白,变软或者呈黑色,炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白,在白色皮肤人中常被误认为正常的皮肤,但压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色,偶尔有水疱,烧伤区的毛发很容易拔出,感觉减退。Ⅲ度烧伤区域一般没有感觉。因此皮肤神经末梢被破坏。烧伤后常常要经过几天,才能区别深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤。

1.2烧伤严重性分度

轻度烧伤:总面积10%以下Ⅱ度烧伤.

中度烧伤:总面积11%-30%或深Ⅱ度,Ⅲ度烧伤10%以下。

重度烧伤:总面积31%-50%或Ⅲ度烧伤面积11%-20%,或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比,但已发生休克、合并较重的吸入性损伤和复合伤。

特重烧伤:总面积50%以上。或Ⅲ度烧伤20%以上。

二.烧伤诊断ICD-10编码

2.烧伤编码原则

2.1ICD-10关于烧伤和腐蚀伤的编码为T20-T32。编码时首先确定部位,其次是程度。同一部位不同程度的烧伤以深度最大为编码(此处不以面积为界定,及使Ⅱ度烧伤面积大于Ⅲ度烧伤的面积)。

(此处为躯干Ⅲ度烧伤)

同一深度的多处烧伤要以面积为大小为排列顺序。

(此处为头面Ⅱ度烧伤)

2.2T20-T32编码规则,烧伤和腐蚀伤有2个编码即:部位和面积,

而面积T31和T32是指只有烧伤和腐蚀伤的部位未特指时才能使用本类目作为主要编码。当部位已特指时,它们用做T20-T29的补充编码。

三.案例分析

3.1案例分析1男性,1岁。5天前不慎打翻暖水瓶,被温度约95℃的开水烫伤头面12%、项背2%、双手0.5%等处,共约15%的Ⅱ度烧伤创面。出院诊断:热力烧伤,中度(总面积15%;Ⅱ度;全身多处)

主要诊断编码为T20.2烧伤-面部--T20.

其他诊断编码为T29.2烧伤-身体多个部位--二度T29.2

T31.1烧伤-未特指部位伴有累及特指的体表范围

--10-15%T31.1外因编码为X11接触-与--热---水(水龙头),在浴池、桶或浴盆中(来自水管)X11.

3.2案例分析2女性,26岁。3小时前在家做饭时不慎油锅起火,被温度约℃的热油烫伤头面颈、躯干等处;专科检查:头面部4%、颈部1.5%、躯干4%,共约10%的烧伤创面;该患者在住院期间行面颈胸部清创削痂、左大腿取皮、植皮术。简要手术步骤:取皮:测量创面约9cm×10cm,用滚轴刀在左大腿取薄中厚皮约9.5cm×10cm;清创:刮除创面肉芽组织,用滚轴刀彻底削除创面坏死组织至健康组织。植皮:将皮片依创面大小植于面颈胸部创面上。出院诊断:面部烧伤,颈胸烧伤,中度(总面积10%;深Ⅱ度-Ⅲ度;)

主要诊断编码为T21.3烧伤-躯干T21.

其它诊断编码为T29.2烧伤-身体多个部位--二度T29.2T31.0烧伤-未特指部位伴有累及特指的体表范围

--10-15%T31.1

外因编码为X10接触-与--热---油(烹调)X10.

手术编码为86.69移植物-皮肤(板层)(中厚皮片)86.69

86.22清创术-切除的,NOS86.22

四,总结

烧伤编码需注意烧伤的部位和度数,同时不要遗漏面积和外部原因编码。

编码员应注意植皮术的编码。皮片移植术是烧伤创面常见的手术术式,一般临床医师会注明皮片类型和厚度,在分类编码时,要注意皮片移植术的分类轴心是以部位和类型(异体,同种,人造皮肤)。同时注意皮瓣移植术的分类编码,而皮瓣移植术编码注意不要遗漏供体皮肤的编码。

烧伤早期常采用切痂术,削痂术清除创面坏死组织;这里要注意清创术的分类编码,切除性的去除坏死组织、坏死物、腐肉、手术分类时属于烧伤的切除性清创术,分类编码为86.22。而用冲洗、擦拭方法经行的清创术,分类于非切除性的清创术,其分类编码为86.28。

烧伤科医师必须严格按临床诊断书写烧伤诊断,编码员要仔细阅读病历及手术记录,注意烧伤科术式的区别。同时应建立质控机制,科室质控医师对出院病案首页经行仔细核查,及时纠正错误的临床诊断,从源头上改善病案质量。编码员也要加强病案首页的质控,及时与临床医师沟通,督促及时修改错误。

参考文献

倪俊许献荣顾海峰烧伤外科疾病的诊断和ICD-10编码探讨,中国病案杂志年08期

雷秀英蔡燕燕关于ICD-9中烧伤编码问题的探讨,医院统计杂志,年03期

董景五,主译,国际疾病分类:疾病和有关健康问题的国际统计分类

周丽霞,临床医师与国际疾病分类[J].中国现代医学杂志。,14(18):-

《外科学》人卫第9版教材

倪俊许献荣顾海峰烧伤科病案首页手术操作名称填写分析,中国病案杂志年10期

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