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儿童烧伤临床处治

烧伤指由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤，也包括由高温液体（水或油）或气体（蒸汽）引起的损伤，习惯上常称之为烫伤。烧伤是小儿，特别是婴幼儿常见的意外损伤。小儿烧伤的程度与热源温度和接触时间密切有关，也与小儿皮肤娇嫩及自己不能消除致伤原因有关，轻症仅皮肤损伤，重者可使深部组织如肌肉、神经、血管、骨骼和内脏损害，大面严重积烧伤可引起全身多系统器官损害，并发休克、脓毒症及多器官衰竭而危及生命，深度烧伤易遗留瘢痕挛缩而影响局部功能。同样的烧伤面积，小儿比成人易发生休克和继发感染。

1.新生儿和婴儿常因热水袋使用不当所致。

2.5岁以下儿童以热水、热油或热粥汤烫伤多见。

3.火灾、爆炸。

（1）轻度：总面积10%以下的二度烧伤。

（2）中度：总面积11%～20%的烧伤，5%以下的三度烧伤，或头面部、手足、会阴部的二度烧伤。

（3）重度：烧伤总面积21%～50%，Ⅲ°烧伤面积5%～15%，总面积小于20%，但全身情况较重，伴骨折、肾衰竭、休克或呼吸道、面部等特殊部位烧伤，或婴幼儿烧伤。

（4）特重烧伤：烧伤总面积50%以上，或Ⅲ°烧伤15%以上。

（1）第一阶段（休克期）：受伤开始至伤后48小时。因烧伤局部毛细血管通透性增加，创面水肿，大量血浆样液体渗出，血液浓缩，血容量丢失，此阶段易发生休克。液体从血管渗出的速度，以伤后6～8小时最快，36～48小时达高峰。严重烧伤伤后2小时即可出现休克。此阶段患儿常因疼痛而哭闹。病情严重者烦躁、口渴、谵妄、嗜睡、惊厥或昏迷。休克的表现为面色苍白，皮肤花斑纹，心率增快，脉搏细弱，呼吸急促，肢端凉，毛细血管再充盈时间延长，少尿或无尿，血压降低。此阶段易发生低血钠和酸中毒。

（2）第二阶段（水肿回收期或毒血症期）：此期为伤后2～3天至5～8天。此期特点为皮下组织水肿吸收，尿量增加，但由于创面大量坏死，毒素吸收，出现毒血症。临床表现为寒战、高热，全身感染中毒症状，白细胞增高或降低。革兰阴性菌感染可出现体温不升，白细胞减少。不明原因血钾降低，血钠升高。创面重新渗出、焦痂湿润变色，肉芽组织崩溃，创面不结痂。

第一阶段和第二阶段，严重烧伤感染可发生肺、心、肾、肝等多器官衰竭而危及生命。

（3）第三阶段（焦痂分离脱落期）：伤后5～8天至痊愈。此期易并发肺炎、尿路感染、营养不良和贫血等。

迅速使小儿脱离热源，如脱去着火的衣服，或用大衣、棉被、毛毯等扑灭，用水浇灭，千万不能抱着小孩奔跑。四肢烧伤可将肢体进入冷水中或冲冷水半小时。石灰烧伤不能浸水或用水清洗，以免加重烧伤。去除热源后注意保护创面。医院。

（1）小面积烧伤

清创包扎：烧伤未满24小时的新鲜创面在无菌条件下进行创面处理，包括剃除创面周围毛发，剪短指（趾）甲，用清水或肥皂水擦洗创面周围健康皮肤，然后碘伏棉球或纱布消毒创面，去除已脱落疱皮（浅二度或完整疱皮不必去除），吸干创面水分，酌情包扎或暴露疗法。

包扎疗法：适用于四肢和躯干部烧伤，按照烧伤专科方法包扎。

暴露疗法：适用于头、面、颈、会阴部烧伤、计划行早期切痂的三度烧伤创面或采用湿润烧伤膏治疗的二度烧伤创面。清创后在创面上涂纳米银抗菌凝胶，或湿润烧伤膏，或1%磺胺嘧啶银冷霜，同时注意保护性隔离及保暖。

（2）大面积烧伤

早期处理：

①迅速判断烧伤面积和深度，评估病情；

②监护生命体征，及时处理危及生命的症状和体征；

③镇痛镇静；

④建立静脉通道，有条件监护中心静脉压和有创动脉压；

⑤尽早获得实验室数据，如血常规、血气、电解质等，鉴定血型，交叉配血；

⑥低氧者给氧；

⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量，尿常规检查，注意血红蛋白尿、血尿及尿比重；

⑧制定输液计划；

⑨选用有效抗生素及注射破伤风抗毒素；

⑩病情平稳后清创处理。

防治休克：烧伤后易发生低血容量休克，补液方法如下：

①伤面积10%以下，以口服补液为主，可给予盐开水、盐豆浆或肉汤等。

②烧伤面积＞10%需静脉补液。a.补液总量：第一个24小时液体丢失量按每1%Ⅱ°、Ⅲ°面积1.5ml/kg，输液总量为24小时丢失量加生理需要量[儿童70ml/（kg·d），婴儿ml/（kg·d）]。第2个24小时液体丢失量可按第一个24小时的1/2计算。b.液体性质：液体丢失量晶体与胶体比例为1:1，胶体可用血浆、白蛋白或全血，晶体以生理盐水为主，酸中毒需要纠酸时给予碳酸氢钠。c.补液速度：烧伤后第一天最初8小时输入量为24小时丢失量的1/2，后16小时输入余下的1/2，生理需要量每8小时输入1/3。

③输液量补足的判断：a.尿量达到婴儿10ml/h，儿童20ml/h；b.精神状态：安静，神清合作；c.末梢循环：肢端暖、皮肤红润、足背动脉搏动有力、浅静脉及毛细血管充盈良好；d.心率、血压正常。

创面处理：保护创面，及时清创，预防局部感染，减少瘢痕形成。

①Ⅰ°烧伤创面无需特殊处理，注意保护创面，防治外伤，等待自愈；

②浅Ⅱ°烧伤创面处理：若无感染，在无休克情况下清创后包扎或暴露疗法（方法同小面积烧伤）；

③深Ⅱ°、Ⅲ°创面处理：无休克情况下行清创术，一般采用暴露疗法，保持创面干燥结痂，尽早去痂植皮封闭创面；

④感染创面的处理：及时清除感染焦痂和坏死组织，或使用湿润烧伤膏、纳米银抗菌凝胶外敷促进坏死组织脱落，达到充分引流，局部使用抗生素制剂外敷，创面周围蜂窝织炎时使用有效抗生素。

脓毒症防治及合理使用抗生素：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠道革兰阴性菌，也可真菌或厌氧菌感染。脓毒症可发生于任何阶段，以烧伤早期（伤后10天）和溶痂期（伤后2～4周）多见，除及时合理处理保护创面外，应监测感染，合理使用抗生素。使用抗生素的原则为：

①小面积浅度烧伤：可不用抗生素；

②大面积烧伤：休克期使用一般抗生素。感染期使用广谱抗生素或根据药敏结果选用，两种以上联合用药，足量静脉给予，同时注意继发真菌和厌氧菌感染可能。

3.其他并发症的防治

如电解质紊乱、肺部感染、消化道出血、急性肾衰竭和脑水肿等，根据病情给予相应处理。

1．增强家长预防烧伤烫伤的意识，日常生活中做到让热源远离小儿。

2．教育小儿不玩火，远离热源。

3．社区具备安全有效消防设施和管理措施。

1．烧伤是小儿常见意外伤害，严重大面积烧伤危害性大，易遗留严重瘢痕和功能障碍，甚至危及生命。

2．诊断烧伤时应评估烧伤面积和深度，以判断病情程度和确定治疗方案。

3．小面积烧伤的治疗主要是局部创面的处理。

3．大面积烧伤早期的治疗重点为处理保护创面，防治休克、电解质紊乱、严重感染和肾衰等并发症。急性期后的治疗重点为防治感染，及时有计划脱痂、切痂、植皮，促进伤口愈合，减少瘢痕和功能障碍。

4．补液计算公式：第一个24小时液体丢失量（ml）=1.5×Ⅱ°、Ⅲ°面积（%）×体重（kg）+每天液体生理需要量。

5．减少和避免烧伤以预防为主。

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